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纪念理由

事故线路情况

事故经过

事故原因

救援过程

伤亡与赔偿

事故调查

相关人员问责

评论与反思

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【纪念理由】

　　“7·23”动车追尾事故有两点值得反思：一是如何在全面调查、搞清真相的基础上，启动问责机制；二是加快铁路体制改革，以机构调整为突破口，推动铁路系统的“政企分开”“管办分离”改革。【详细】

　　事故之后，高铁热开始降温。但是，如果不从根本上对支撑“高铁大跃进”的体制实施改革，不改变其政企合一的威权发展模式，过一段时间，高铁热或许会再次出现。铁道部门的改革已经不可再拖延了。全社会应当形成广泛共识，汲取高铁热的教训，谨防高铁式热病再次出现。【详细】

【事故线路情况】

　　甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长282.38公里，为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理）。该条铁路于2006年2月28日开工建设，2009年9月28日投入使用，较批准工期提前4个月。

　　 事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583公里831米处（瓯江特大桥上）。该区段5.8‰下坡，曲线半径4500米，超高110毫米，跨区间无缝线路，60千克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕。桥面距地面高度为17.4米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。【详细】

【事故经过】

　　2011年7月23日19时30分左右，雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地。致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态，温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近 “红光带”。 

　　19时51分，D3115次列车进永嘉站3道停车（正点应当19时47分到，晚点4分），正常办理客运业务。

　　19时54分，由于调度所调度集中终端（CTC）显示与现场实际状态不一致，即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。

　　20时12分，D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过，晚点36分)。

　　永嘉站至温州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG长11.9公里，5829AG长750米，5829AG至温州南站长2.913公里。

　　20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。

　　20时21分22秒，D3115次列车运行到583公里834米处（车头所在位置）。因5829AG轨道电路故障，触发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于20时21分46秒停于584公里115米处。

　　20时24分25秒，在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下，张华按规定命令D301次列车从永嘉站出发，驶向温州南站。

　　20时30分05秒，D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。【详细】  

　　事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位车辆脱轨（其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下，第4位车辆悬空，第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下；第1位车辆走行部压在D3115次列车第16位车辆前半部，第5位车辆部分压在D3115次列车第16位车辆后半部），动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆，事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分，造成40人死亡、172人受伤。【详细】

【事故原因】

红光带故障

　　发生追尾的后车是北京南开往福州的D301次，前车是杭州开往福州南的D3115次。从到达永嘉站的这刻起，错位已经开始了。按正常情况，D301原本不应该在永嘉站停留，原本应该跑在D3115前面，但它晚点了。而且，因为前方出现红光带，被迫滞留。

　　一定程度上，红光带是此次事故的缘起，或者说击垮铁路系统脆弱防线的导火索。这不是中国铁路第一起与红光带有关的追尾事故。2006年4月11日，广梅汕铁路公司辖下龙川段，青岛开往广州东T159次从后方撞上停车的武昌至汕头1017次，数节车厢脱轨。1017次最后一节车厢为乘务员休息车，车厢内两名乘务员死亡，20余人受伤。【详细】

调度失误

　　红光带固然会给控制台或调度判断路况带来麻烦，但上海铁路局一位人士指出，如果按照正常调度和行车规程执行，“事故完全可以避免”。

　　在红光带故障尚未排除的情况下，调度之所以强行发车，确有让晚点列车抢回一些时间的考虑。前述上海铁路局人士说，“现在铁路部门对正点率的要求比较高，压力也比较大。D301已经晚点，最近京沪高铁频频出故障，可能是担心舆论反应太强烈，就想赶点。调度处理上确实有问题。”【详细】

信号错误

　　一个致命的简单软件设计错误，导致甬台温的列车控制中心（下称列控中心）不能实时采集外部数据，并向调度集中系统（下称CTC）传输了错误信息。D301次动车的车载自动控制设备因此接到错误信号，仍按正常速度行驶，与前车D3115次动车追尾，终酿成一场40人死亡的特大事故。

　　在多位业内人士看来，事故中暴露的软件设计缺陷是一个比较低级的错误。“各厂家对安全性要求不同，但故障导向安全是最基本的原则，设计绝对不应出现这样的问题。”一位铁科院的专家称。他很难理解人才济济的通号院为何铸下如此大错，他猜，“设计人员缺乏经验，没有想到这种可能性，大家把重点放在了硬件上，硬件比较难，要保证硬件采取的信息准确，而软件是补漏的，重视不够”。【详细】 

自动保护失效

　　实际上，ATP系统和LKJ系统都需要借助地面的列车控制系统设备信息，才能知道其前方一定距离内是否有列车。当失去地面信号设备的支持时，ATP系统和LKJ系统也无能为力。而现在，出问题的正是地面信号设备。

　　不可思议的是，所有自动的和人工的安全屏障都没有发挥作用。雨天又进一步缩短了目视的距离，当D301司机钻出隧道，借助远光灯看到前方高架桥上有一辆列车时，他采取了紧急制动，但为时已晚。【详细】

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【救援过程】

救援展开

　　2011年7月23日20时30分左右，事故发生地附近的温州市鹿城区黄龙街道双屿下岙村村民自发地投入桥下车厢的抢险救援并报警。D3115次列车、D301次列车工作人员迅速组织青壮年旅客开展自救、互救。20时30分，温州市公安局接到村民报警电话后，立即向上级公安机关和温州市委、市政府报告，大救援随即展开。【详细】

掩埋车头

　　7月24日5时30分，上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中，简单按照以往有关事故现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入坑中准备掩埋时，被有关领导同志制止。最终受损车头及散落部件未被掩埋，并于7月25日22时运往温州西站集中存放、专人看管。【详细】

最后一名幸存者

　　7月24日17时，当把压在D3115次列车16号车厢上的D301次列车1号车厢走行部吊开后，救援人员发现一个小孩被车厢行李架压着，便立即进行施救；17时15分，在D3115次列车第16车厢的小女孩项炜伊被成功救出。年仅两岁零八个月的小女孩项炜伊，成为“7·23”甬温线动车追尾事故的最后一名获救者。【详细】

　　事故次日晚上，举行的那场新闻发布会上，有记者曾追问“为什么在你们救援结束后，在拆解车体的时候，还能发现一个活着的小孩子”。王勇平称：“这是生命的奇迹。事情就是这样发生了。”【详细】

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【伤亡与赔偿】

伤亡人数

　　此次事故造成的40名死亡人员当中，有旅客37人、司乘人员3人（其中：男性25人、女性15人；当场死亡25人、送医院途中死亡13人、医治无效死亡2人）；172名受伤人员当中，有旅客169人、司乘人员3人（其中：男性94人、女性78人）。【详细】

赔偿标准

　　2011年7月29日，“7·23”事故救援善后总指挥部表示，将事故遇难人员赔偿救助标准提高到91.5万元。此前，遇难人员的赔偿协议金额为50万元。赔偿救助金主要包括死亡赔偿金、丧葬费及精神抚慰费和一次性救助金(含被抚养人生活费等)。【详细】

【事故调查】

　　2011年12月28日，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后第158天，调查结果终于公布。在过去的158天里，围绕“7·23”动车追尾事故的调查报告，有许多曲折：

　　比如，7月28日，国家安监总局局长骆琳表示，调查结果争取在9月中旬公布。但到了9月中旬，事故调查组却说，因为情况复杂，报告的形成仍需要一段时间。

　　又比如，事故后第120天，即11月21日，调查组的专家组副组长王梦恕说，“经过调查和实验，动车信号技术和设备可以说没有问题，最大的问题是人员和管理的问题。”但马上，他又出来否认，说他对情况也不是最了解，而且媒体误会了他的意思。【详细】

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【相关人员问责】

　　“7•23”甬温线特大铁路交通事故调查结果公布。铁道部、通号集团公司、通号设计院、上海铁路局等单位的54名责任人受党纪政纪处分。54人中，被撤职的有16人，开除留用察看一年的有4人。

　　铁道部和铁道部部长盛光祖、通号集团被责成作深刻检查。上海铁路局常务副局长王峰，因组织挖坑，欲就地掩埋事故车车头的行为(后被有关领导同志制止未予实施)，在社会上造成不良影响，被给予记过处分。【详细】

刘志军

　　铁道部原部长、党组书记。工作严重失职。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。【详细】

　　2011年2月12日晚，新华社对外发布报道，称原铁道部部长刘志军涉嫌严重违纪，正接受组织调查。在当日在下午召开的铁道部干部大会上，中央纪委副书记干以胜通报了刘志军涉嫌严重违纪的情况。2月25日全国人大常委会宣布免去刘志军的铁道部部长职务，任命盛光祖为铁道部部长。【详细】

　　经查，刘志军滥用职权帮助北京博宥投资管理集团公司董事长丁羽心获取巨额非法利益，造成重大经济损失和恶劣社会影响；收受他人巨额贿赂和贵重物品；道德败坏；对铁路系统出现的严重腐败问题负有主要领导责任。2012年5月，刘志军被开除党籍，并将其涉嫌犯罪问题移送司法机关依法处理。【详细】

张曙光

　　铁道部原副总工程师、运输局局长、运输局党总支书记，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长，2006年6月至2007年8月兼任客运专线技术部主任，具体负责技术系统集成工作。工作严重失职。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。【详细】

　　2011年2月28日，铁道部会议正式宣布，铁道部运输局局长、副总工程师张曙光已被停职审查。【详细】

马骋

　　通号集团总经理、党委副书记，通号股份董事长、党委副书记，2011年8月因病去世。未认真履行职责。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其因病去世，建议免于责任追究。【详细】

【评论与反思】

　　财新网记者于宁：避重就轻显然不是处理问题的明智之举，如果长达四个月的调查还不能给公众满意的答复，降低的必将是政府的公信力，而高铁大跃进带来的后遗症只能是雪上加霜。【详细】

　　财新网记者宫靖：以7•23温州动车事故为例，政企不分、管理落后的铁路部门，用大跃进式的思路推进尖端科技——高速动车，在此之中，那些被忽略的魔鬼般的细节，几乎必然地导致事故。【详细】

　　中央电视台特约评论员时寒冰：高铁事故，是近年来，片面追求GDP增长，大干快上，盲目投资的必然结果，更是大工程、大项目成为腐败分子牟取巨额私利的必然结果。【详细】

　　北京大学法学院教授贺卫方：温州特大事故震撼人心，铁道部自家调查难以服众，呼吁全国人大常委会紧急设立特别委员会，对事故进行调查听证，以答国人。【详细】

　　前任北京大学日本人协会会长加藤嘉一：目前的当务之急是，必须把权力、义务和责任三者彻底统一起来，不能让任何人承担过度的责任，也不能让任何人逃脱自己的义务。否则，更大的问题和甚至事故还会发生下去。【详细】

　　公益诉讼律师郝劲松：在公共项目上施行寡头政治，单独一个部门可以在几乎不受监督的情况下，运作上万亿的资金、不计其数的土地。这是高铁的悲哀。而允许这种情况发生，恰恰是我们这个时代的悲哀。【详细】  

　　北京交通大学经济管理学院教授赵坚：“7·23”事故标志着高铁大跃进后遗症爆发的开始而不是结束，它同时说明铁道部政企合一的体制不利于保证铁路运输安全。【详细】

　　北京理工大学经济学教授胡星斗：建议撤销铁道部，设立铁路总局归交通运输部，铁路总局只负责铁路的规划、公关管理与协调，还有监督，不负责具体的经营管理。政企分开，彻底取消铁路公检法，设立若干个铁路公司来开展竞争。【详细】

　　上海商报社陈季冰：在如此惨烈的生命损失和如此群情激愤的民意问责之下，既得利益集团想必不得不有所收敛。因为力量的平衡被一场突如其来的灾难所打破，在这种节点上，只要最高决策者下决心，完全处于道德弱势的既得利益者或许很难调动起足够的权力资源和舆论力量去阻碍一场大规模的改革。【详细】

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